ASSOCIATION DES DIABETIQUE DE GHAZAOUET

EL AMEL   B.P 74 Ghazaouet 13400.

DOSSIER MEDICAL CONFIDENTIEL N° ………….

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Situation familiale :

Marié-(e)                     Célibataire                     Veuf(ve)                     Divorcé(e)        

Nom du père :……………………………………………

Nom de la mère :………………………………………..

Nom du grand-père :            Paternel :………………..  Maternel :………………..

Nom de la grand-mère :       Paternel :………………..  Maternel :………………..

Avez-vous des diabétiques dans la maison ?      OUI                NON

Lieus de parenté :………………………………………

Comment avez vous su que vous êtes diabétique ?:…………………………………………….

Début de diabète :……………………………..

Poids avant diabète :……………………….   poids actuel :………………………..

Hospitalisé ou jamais pour le diabète ?:………………………………….

Si oui,nombre de jours et dates :………………………………………….

Traitement suivi :       Régime                    Comprimés                    Insuline   

Avez-vous consulté ?

×      Diabétologue                 Ophtalmo                  Cardiologue                   Psychologue

×      Autres :

En cas d’urgence contacter.

Famille

Membre de L’ADG

Prèciser :     Les noms

                     Les adresses

                     N° Téléphone 

GHAZAOUET LE :……………………

SIGNATURE 

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ASSOCIATION DES DIABETIQUES DE GHAZAOUET

                       EL AMEL    BP 74 GHAZAOUET 13400

                           FICHE    DE   RENSEIGNEMENT

DOSSIER N° :…………………

Nom :……………

Prénom :………….

Date de naissance :……………………..

Lieu de naissance :……………………..

Situation Familiale :

Marié-(e)              Célibataire               Veuf(ve)               Divorcé(e)  

Nombre enfant :

Profession :

Assurè                 Cnas

                            Casnos

                            Autre

                            Non assuré

Votre adresse de contact :……………………………………………………………………..

Adresse exacte de domicile :………………………………………………………………….

Quartier :………………………………………….

Téléphone :………………………………………. 

Avez vous dèjà reçu une aide ?…………………..

Pourquoi voulez vous adhèrer à L’ADG ?……………………………………………………..

Rôle dans L’ADG……         Sympathisant

                                              Adhèrent

                                               Membre  actif

                                               Membre du bureau

POUR LES FEMMES

Vous êtes pour une assemblée mixte

         Pour une assemblée femme seulement

ADHESION  SPECIALE

             Reste dans l’anonymat                                           

La raison……………                                                          GHAZAOUET le…………………

ASSOCIATION D’AIDES AUX DIABETIQUES DE GHAZAOUET

E L  A M A L   AGREMENT :13/02

COMPTE BANQUAIRE  CPA : N° 4181132187

BP 74  Ghazaouet   Tel et Fax :   043.32.68.55 P.062.22.31.47.

Email : bennaiffr@yahoo.fr

Site : e-monsite.com/ghazaouetavantous