ASSOCIATION DES DIABETIQUE DE GHAZAOUET
EL AMEL B.P 74 Ghazaouet 13400.
DOSSIER MEDICAL CONFIDENTIEL N° ………….
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Situation familiale :
Marié-(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e)
Nom du père :……………………………………………
Nom de la mère :………………………………………..
Nom du grand-père : Paternel :……………….. Maternel :………………..
Nom de la grand-mère : Paternel :……………….. Maternel :………………..
Avez-vous des diabétiques dans la maison ? OUI NON
Lieus de parenté :………………………………………
Comment avez vous su que vous êtes diabétique ?:…………………………………………….
Début de diabète :……………………………..
Poids avant diabète :………………………. poids actuel :………………………..
Hospitalisé ou jamais pour le diabète ?:………………………………….
Si oui,nombre de jours et dates :………………………………………….
Traitement suivi : Régime Comprimés Insuline
× Diabétologue Ophtalmo Cardiologue Psychologue
× Autres :
En cas d’urgence contacter.
Famille
Membre de L’ADG
Prèciser : Les noms
Les adresses
N° Téléphone
GHAZAOUET LE :……………………
SIGNATURE
ASSOCIATION DES DIABETIQUES DE GHAZAOUET
EL AMEL BP 74 GHAZAOUET 13400
DOSSIER N° :…………………
Nom :……………
Prénom :………….
Date de naissance :……………………..
Lieu de naissance :……………………..
Situation Familiale :
Marié-(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e)
Nombre enfant :
Profession :
Assurè Cnas
Casnos
Autre
Non assuré
Votre adresse de contact :……………………………………………………………………..
Quartier :………………………………………….
Téléphone :……………………………………….
Avez vous dèjà reçu une aide ?…………………..
Pourquoi voulez vous adhèrer à L’ADG ?……………………………………………………..
Rôle dans L’ADG…… Sympathisant
Adhèrent
Membre actif
Membre du bureau
POUR LES FEMMES
Vous êtes pour une assemblée mixte
Pour une assemblée femme seulement
ADHESION SPECIALE
Reste dans l’anonymat
La raison…………… GHAZAOUET le…………………
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Email : bennaiffr@yahoo.fr
Site : e-monsite.com/ghazaouetavantous
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FORMULAIRE POUR BENEFICIER DU MATERIEL DE L AADDGHAZAOUET.
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ASSOCIATION D'AIDE AUX DIABETIQUES DE GHAZAOUET
E L A M A L AGREMENT :13/02
BP 74 Ghazaouet Tel et Fax : 043.32.68.55
2 0 0 6
D E C H A R G E
Fauteuil Roulant Matelas, béquilles..
Intéressé
(Malade).Nom……………………………………………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………….
Fils de ………………..et de……………………………………………………
Profession : Etudiant …… ……Branche …………Année…………
Adhérent à l’association ……………………..depuis ………………………………………….
Adresse exacte…………………………………………………………………………………..
N° Tel ou fax :………………………………………..
Pensions reçus……….. …………
Autres……………………………………..
Assuré (e) ou non………………
Profession des parents……………………….…………………………………………….…
Profession des frères et Sœurs ………………………………………………………………….
Nature de l’handicap……………………………………………………………………………
Poids approximatif…………………
Taille approximative..………………
Certificat médical si possible.
Photo positon debout OBLIGATOIRE/ Nécessiteux : au frais de l’ AADDG.
Tutelle :
Nom …………………………………………….
Prénom…………………………………………..
Profession :………………………………………
Avez-vous un fauteuil roulant ?……………………
Avez-vous déposer un dossier pour en avoir un ?……..
N° Dossier ……………….. date de dépôts……………
Je déclare sur l’honneur l’exactitude de ces renseignements et m’engage à le restituer à l’association el AMAL DES DIABETIQUES sous peine de poursuites.
1 J’ adhère à l’association d’une somme de par mois durant la durée du prêt.
2 Je suis nécessiteux et désire d’éventuelles aides de l’ AADDGHAZAOUET
Nature d’aides demandées : ..
Signature tutelle.. 1er Témoin . 2eme Témoin.
…………………………….. …………………. ………………………..
N° carte ou permis Conduire. N° carte/P. N° carte/P
PHOTOCOPIE. C.N.I. TUTELLE ……………… ………………..
…………………………… ……………… ………………..
AVIS DU PRESIDENT. LEGALISATION APC.
SERVI PAR :
GHAZAOUET LE …..
ASSOCIATION D’AIDES AUX DIABETIQUES DE
Tel et Fax : 043.32.68.55 p 07.71.27.40.76.
Email : bennaiffr@yahoo.fr
www.e-monsite.com/aaddghazaouet
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