FORMULAIRES

ASSOCIATION DES DIABETIQUE DE GHAZAOUET

EL AMEL   B.P 74 Ghazaouet 13400.

 

DOSSIER MEDICAL CONFIDENTIEL N° ………….

 

 

 

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Situation familiale :

Marié-(e)                     Célibataire                     Veuf(ve)                     Divorcé(e)        

 

Nom du père :……………………………………………

Nom de la mère :………………………………………..

Nom du grand-père :            Paternel :………………..  Maternel :………………..

Nom de la grand-mère :       Paternel :………………..  Maternel :………………..

 

 

Avez-vous des diabétiques dans la maison ?      OUI                NON

 

Lieus de parenté :………………………………………

 

Comment avez vous su que vous êtes diabétique ?:…………………………………………….

 

Début de diabète :……………………………..

 

Poids avant diabète :……………………….   poids actuel :………………………..

 

Hospitalisé ou jamais pour le diabète ?:………………………………….

Si oui,nombre de jours et dates :………………………………………….

 

 

Traitement suivi :       Régime                    Comprimés                    Insuline   

 

Avez-vous consulté ?

 

×      Diabétologue                 Ophtalmo                  Cardiologue                   Psychologue

×      Autres :

 

 

En cas d’urgence contacter.

Famille

Membre de L’ADG

Prèciser :     Les noms

                     Les adresses

                     N° Téléphone 

 

                                                         

GHAZAOUET LE :……………………

 

                     

SIGNATURE 

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PAGE 2

                                                                                     

ASSOCIATION DES DIABETIQUES DE GHAZAOUET

                       EL AMEL    BP 74 GHAZAOUET 13400

                           FICHE    DE   RENSEIGNEMENT

 

DOSSIER N° :…………………

Nom :……………

Prénom :………….

Date de naissance :……………………..

Lieu de naissance :……………………..

Situation Familiale :

Marié-(e)              Célibataire               Veuf(ve)               Divorcé(e)  

Nombre enfant :

Profession :

Assurè                 Cnas

                            Casnos

                            Autre

                            Non assuré

 

Votre adresse de contact :……………………………………………………………………..

 

Adresse exacte de domicile :………………………………………………………………….

Quartier :………………………………………….

Téléphone :………………………………………. 

 

 

Avez vous dèjà reçu une aide ?…………………..

 

Pourquoi voulez vous adhèrer à L’ADG ?……………………………………………………..

 

Rôle dans L’ADG……         Sympathisant

                                              Adhèrent

                                               Membre  actif

                                               Membre du bureau

 

POUR LES FEMMES

Vous êtes pour une assemblée mixte

         Pour une assemblée femme seulement

 

ADHESION  SPECIALE

             Reste dans l’anonymat                                           

La raison……………                                                          GHAZAOUET le…………………

                                                     

signature               

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ASSOCIATION D’AIDES AUX DIABETIQUES DE GHAZAOUET

E L  A M A L   AGREMENT :13/02

COMPTE BANQUAIRE  CPA : N° 4181132187

BP 74  Ghazaouet   Tel et Fax :   043.32.68.55 P.062.22.31.47.

Email : bennaiffr@yahoo.fr

Site : e-monsite.com/ghazaouetavantous

 

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FORMULAIRE POUR BENEFICIER  DU MATERIEL DE L AADDGHAZAOUET.

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           ASSOCIATION D'AIDE AUX DIABETIQUES DE GHAZAOUET

E L A M A L AGREMENT :13/02

BP 74 Ghazaouet Tel et Fax : 043.32.68.55

2 0 0 6

D E C H A R G E

Fauteuil Roulant Matelas, béquilles..

Intéressé (Malade).

Nom……………………………………………………………………………………………

Prénom…………………………………………………………………………………………

Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………….

Fils de ………………..et de……………………………………………………

Profession : Etudiant   …… ……Branche …………Année…………

Adhérent à l’association ……………………..depuis ………………………………………….

Adresse exacte…………………………………………………………………………………..

N° Tel ou fax :………………………………………..

Pensions reçus……….. …………

Autres……………………………………..

Assuré (e) ou non………………

Profession des parents……………………….…………………………………………….…

Profession des frères et Sœurs ………………………………………………………………….

Nature de l’handicap……………………………………………………………………………

Poids approximatif…………………

Taille approximative..………………

Certificat médical si possible.

Photo positon debout OBLIGATOIRE/ Nécessiteux : au frais de l’ AADDG.

Tutelle :

Nom …………………………………………….

Prénom…………………………………………..

Profession :………………………………………

Avez-vous un fauteuil roulant ?……………………

Avez-vous déposer un dossier pour en avoir un ?……..

N° Dossier ……………….. date de dépôts……………

Je déclare sur l’honneur l’exactitude de ces renseignements et m’engage à le restituer à l’association el AMAL DES DIABETIQUES sous peine de poursuites.

1 J’ adhère à l’association d’une somme de par mois durant la durée du prêt.

2 Je suis nécessiteux et désire d’éventuelles aides de l’ AADDGHAZAOUET

Nature d’aides demandées : ..

Signature tutelle.. 1er Témoin . 2eme Témoin.

…………………………….. …………………. ………………………..

N° carte ou permis Conduire. N° carte/P. N° carte/P

PHOTOCOPIE. C.N.I. TUTELLE ……………… ………………..

…………………………… ……………… ………………..

AVIS DU PRESIDENT. LEGALISATION APC.

 

SERVI PAR :

GHAZAOUET LE …..

ASSOCIATION D’AIDES AUX DIABETIQUES DE LA DAIRA DE  GHAZAOUET

Tel et Fax :   043.32.68.55 p 07.71.27.40.76.

Email : bennaiffr@yahoo.fr

   www.e-monsite.com/aaddghazaouet

 

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