FORMULAIRES

ASSOCIATION DES DIABETIQUE DE GHAZAOUET

EL AMEL   B.P 74 Ghazaouet 13400.

 

DOSSIER MEDICAL CONFIDENTIEL N° ………….

 

 

 

Nom :

Prιnom :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Situation familiale :

Mariι-(e)                     Cιlibataire                     Veuf(ve)                     Divorcι(e)        

 

Nom du pθre :……………………………………………

Nom de la mθre :………………………………………..

Nom du grand-pθre :            Paternel :………………..  Maternel :………………..

Nom de la grand-mθre :       Paternel :………………..  Maternel :………………..

 

 

Avez-vous des diabιtiques dans la maison ?      OUI                NON

 

Lieus de parentι :………………………………………

 

Comment avez vous su que vous κtes diabιtique ?:…………………………………………….

 

Dιbut de diabθte :……………………………..

 

Poids avant diabθte :……………………….   poids actuel :………………………..

 

Hospitalisι ou jamais pour le diabθte ?:………………………………….

Si oui,nombre de jours et dates :………………………………………….

 

 

Traitement suivi :       Rιgime                    Comprimιs                    Insuline   

 

Avez-vous consultι ?

 

Χ      Diabιtologue                 Ophtalmo                  Cardiologue                   Psychologue

Χ      Autres :

 

 

En cas d’urgence contacter.

Famille

Membre de L’ADG

Prθciser :     Les noms

                     Les adresses

                     N° Tιlιphone 

 

                                                         

GHAZAOUET LE :……………………

 

                     

SIGNATURE 

 ==============================================================

 ==============================================================

PAGE 2

                                                                                     

ASSOCIATION DES DIABETIQUES DE GHAZAOUET

                       EL AMEL    BP 74 GHAZAOUET 13400

                           FICHE    DE   RENSEIGNEMENT

 

DOSSIER N° :…………………

Nom :……………

Prιnom :………….

Date de naissance :……………………..

Lieu de naissance :……………………..

Situation Familiale :

Mariι-(e)              Cιlibataire               Veuf(ve)               Divorcι(e)  

Nombre enfant :

Profession :

Assurθ                 Cnas

                            Casnos

                            Autre

                            Non assurι

 

Votre adresse de contact :……………………………………………………………………..

 

Adresse exacte de domicile :………………………………………………………………….

Quartier :………………………………………….

Tιlιphone :………………………………………. 

 

 

Avez vous dθjΰ reηu une aide ?…………………..

 

Pourquoi voulez vous adhθrer ΰ L’ADG ?……………………………………………………..

 

Rτle dans L’ADG……         Sympathisant

                                              Adhθrent

                                               Membre  actif

                                               Membre du bureau

 

POUR LES FEMMES

Vous κtes pour une assemblιe mixte

         Pour une assemblιe femme seulement

 

ADHESION  SPECIALE

             Reste dans l’anonymat                                           

La raison……………                                                          GHAZAOUET le…………………

                                                     

signature               

=====================================

ASSOCIATION D’AIDES AUX DIABETIQUES DE GHAZAOUET

E L  A M A L   AGREMENT :13/02

COMPTE BANQUAIRE  CPA : N° 4181132187

BP 74  Ghazaouet   Tel et Fax :   043.32.68.55 P.062.22.31.47.

Email : bennaiffr@yahoo.fr

Site : e-monsite.com/ghazaouetavantous

 

=====================================

FORMULAIRE POUR BENEFICIER  DU MATERIEL DE L AADDGHAZAOUET.

======================================

           ASSOCIATION D'AIDE AUX DIABETIQUES DE GHAZAOUET

E L A M A L AGREMENT :13/02

BP 74 Ghazaouet Tel et Fax : 043.32.68.55

2 0 0 6

D E C H A R G E

Fauteuil Roulant Matelas, bιquilles..

Intιressι (Malade).

Nom……………………………………………………………………………………………

Prιnom…………………………………………………………………………………………

Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………….

Fils de ………………..et de……………………………………………………

Profession : Etudiant   …… ……Branche …………Annιe…………

Adhιrent ΰ l’association ……………………..depuis ………………………………………….

Adresse exacte…………………………………………………………………………………..

N° Tel ou fax :………………………………………..

Pensions reηus……….. …………

Autres……………………………………..

Assurι (e) ou non………………

Profession des parents……………………….…………………………………………….…

Profession des frθres et Sœurs ………………………………………………………………….

Nature de l’handicap……………………………………………………………………………

Poids approximatif…………………

Taille approximative..………………

Certificat mιdical si possible.

Photo positon debout OBLIGATOIRE/ Nιcessiteux : au frais de l’ AADDG.

Tutelle :

Nom …………………………………………….

Prιnom…………………………………………..

Profession :………………………………………

Avez-vous un fauteuil roulant ?……………………

Avez-vous dιposer un dossier pour en avoir un ?……..

N° Dossier ……………….. date de dιpτts……………

Je dιclare sur l’honneur l’exactitude de ces renseignements et m’engage ΰ le restituer ΰ l’association el AMAL DES DIABETIQUES sous peine de poursuites.

1 J’ adhθre ΰ l’association d’une somme de par mois durant la durιe du prκt.

2 Je suis nιcessiteux et dιsire d’ιventuelles aides de l’ AADDGHAZAOUET

Nature d’aides demandιes : ..

Signature tutelle.. 1er Tιmoin . 2eme Tιmoin.

…………………………….. …………………. ………………………..

N° carte ou permis Conduire. N° carte/P. N° carte/P

PHOTOCOPIE. C.N.I. TUTELLE ……………… ………………..

…………………………… ……………… ………………..

AVIS DU PRESIDENT. LEGALISATION APC.

 

SERVI PAR :

GHAZAOUET LE …..

Derniθre mise ΰ jour de cette page le 30/09/2006

Crιer un site internet gratuit avec E-monsite.com - Signaler un contenu illicite - Voir d'autres sites dans la catιgorie Associations
Videos Droles - Clips musique - Cours crιation de site web